Czerniak: objawy, znamiona ABCDE i dermatoskopia na NFZ

Czerniak jest nowotworem złośliwym, który wywodzi się z komórek barwnikowych, czyli melanocytów, i najczęściej rozwija się na skórze². Wykryty w początkowym stadium jest niemal całkowicie wyleczalny dzięki chirurgicznemu usunięciu zmiany². Tymczasem w 2023 roku z powodu czerniaka skóry zmarło w Polsce 1333 osoby¹. Podstawowymi badaniami są wywiad lekarski i dermatoskopia, a rozpoznanie potwierdza badanie mikroskopowe wyciętej zmiany⁷. Dla każdego liczą się więc dwie rzeczy: regularne oglądanie własnych znamion i pokazanie lekarzowi każdej zmiany, która jest nowa albo zmienia wygląd⁸.

Najważniejsze informacje

Wczesne wykrycie czerniaka daje ponad 95% szans na całkowite wyleczenie⁸.
Czerniak może powstać w istniejącym znamieniu, ale także na skórze, na której wcześniej nic nie było⁴.
Podejrzane znamię pomaga rozpoznać zasada ABCDE: asymetria, brzegi, kolor, średnica i ewolucja, czyli zmiana wyglądu⁴.
Samobadanie skóry zaleca się najczęściej raz w miesiącu⁶.
Dermatoskopia to bezbolesne badanie znamion w powiększeniu, które trwa zwykle 10–15 minut⁸.
Na NFZ do dermatologa potrzebne jest skierowanie. Z niepokojącym znamieniem pierwszym krokiem jest lekarz POZ^8,11.

Czerniak: co to za choroba i dlaczego jest niebezpieczny

Czerniak powstaje z melanocytów, czyli komórek, które wytwarzają barwnik skóry. Najczęściej pojawia się na skórze, zwłaszcza w miejscach narażonych na promieniowanie UV, ale może też rozwinąć się w błonach śluzowych, na przykład jamy ustnej czy odbytu, oraz w gałce ocznej².

Niebezpieczny jest dlatego, że szybko rośnie i wcześnie daje przerzuty, głównie do węzłów chłonnych, płuc i mózgu². Przerzuty mogą postępować szybciej niż wzrost samej zmiany na skórze⁴. Ryzyko przerzutów i czas, po którym się pojawiają, zależą od grubości guza¹⁰. Z tego powodu tak ważne jest usunięcie czerniaka, zanim wrośnie głębiej w skórę.

W Polsce w 2022 roku zarejestrowano 4028 nowych zachorowań na czerniaka skóry³. Mediana wieku zachorowania wynosi około 63 lat. Przed 40. rokiem życia występuje około 13% zachorowań, ale w grupie 20–39 lat czerniak należy do najczęstszych nowotworów³. Na tle wszystkich przyczyn zgonów w Polsce czerniak odpowiada za niewielką część zgonów.

Jak szybko rozwija się czerniak

Czerniak rośnie bardzo szybko, zwłaszcza gdy jest już zaawansowany³. Źródła nie podają, ile miesięcy czy lat trwa ten proces, dlatego nie ma bezpiecznego czasu na obserwację: znamię, które zaczęło się zmieniać, trzeba pokazać lekarzowi, zamiast czekać, co będzie dalej. Najczęstszą postacią, obejmującą 60–70% przypadków, jest czerniak szerzący się powierzchownie, a najcięższą czerniak guzkowy, który stanowi 10–30% zachorowań¹⁰.

Jak wygląda czerniak: zasada ABCDE

Wczesny czerniak skóry jest zwykle płaską, niesymetryczną plamą o nieregularnych, poszarpanych brzegach i kilku kolorach. W bardziej zaawansowanym stadium często wystaje ponad skórę, tak że da się wyczuć zgrubienie, a czasem bywa owrzodziały¹⁰.

Zasada ABCDE pomaga ocenić znamię podczas samobadania⁴:

Litera	Cecha	Co powinno niepokoić
A	asymetria	znamię nie jest symetryczne; zmiany łagodne są zwykle okrągłe i regularne
B	brzegi	brzegi nierówne i postrzępione
C	kolor	nierównomierne zabarwienie; czerniak może być brązowy, czarny, niebieski, czerwony lub biały
D	średnica	zwykle powyżej 5 mm (Narodowy Portal Onkologiczny) lub 6 mm (Akademia NFZ); mniejsze znamię, które się zmienia, też trzeba pokazać lekarzowi
E	ewolucja	znamię zmienia wielkość lub barwę albo się uwypukla; łagodne znamiona tak się nie zmieniają

Źródła: ^4,9.

Szczególnie ważna jest zmiana wyglądu znamienia, czyli litera E. Konsultacji lekarskiej wymagają przede wszystkim znamiona, które się powiększają lub grubieją, a także te, wokół których pojawia się zaczerwienienie, które swędzą, zmieniają kolor lub kształt, są owrzodzone albo krwawią⁴. Czerniak nie zawsze jest ciemny. Zmiana może być niebieska, siwa albo zupełnie bezbarwna⁴. Czerniak bezbarwnikowy często zaczyna się jako różowoczerwona, powiększająca się grudka¹⁰.

U mężczyzn czerniak najczęściej pojawia się na tułowiu, a u kobiet na kończynach, zwłaszcza na nogach⁴. Czerniaki paznokci, jamy ustnej czy oka mogą wyglądać inaczej niż czerniak skóry, dlatego z każdą podejrzaną zmianą w tych miejscach również trzeba iść do lekarza⁴.

Ile milimetrów ma czerniak

Czerniak nie ma określonego rozmiaru. Według Akademii NFZ niepokojąca jest średnica powyżej 6 mm⁹, a według Narodowego Portalu Onkologicznego czerniak zwykle przekracza 5 mm⁴. To wskazówka, a nie granica bezpieczeństwa: nowe znamię albo takie, które zmienia wygląd, należy pokazać lekarzowi niezależnie od wielkości⁸.

W opisie wyciętego czerniaka pojawia się też inna liczba w milimetrach, czyli grubość guza, którą ocenia się pod mikroskopem. Od niej zależą ryzyko przerzutów i czas, po którym mogą się pojawić¹⁰.

Czy czerniak boli i czy swędzi

Swędzenie znamienia jest jednym z objawów, przy których trzeba iść do lekarza, podobnie jak krwawienie i owrzodzenie⁴. Bólu nie ma na tej liście. Narodowy Portal Onkologiczny wymienia go dopiero wśród objawów zaawansowanej choroby, związanych z przerzutami⁴. Wczesny czerniak jest zwykle płaską plamą¹⁰, dlatego rozpoznaje się go po wyglądzie, a nie po dolegliwościach. Brak bólu nie jest więc powodem, żeby odkładać wizytę.

Znamiona: które obserwować, a które pokazać lekarzowi

Lekarzowi trzeba pokazać każde nowe znamię i każde, które zmienia wygląd⁸. Pilnej konsultacji dermatologicznej wymaga znamię, które się powiększa, zmienia barwę, uwypukla, krwawi lub swędzi⁸. Nie każda zmiana okazuje się czerniakiem, ale każdą warto skontrolować⁸.

Tylko część czerniaków powstaje w istniejącym znamieniu: według Narodowego Portalu Onkologicznego około 25%⁵. Reszta pojawia się na skórze, na której wcześniej nic nie było. Dlatego obserwuje się nie tylko stare znamiona, ale też każdą nową zmianę na skórze, także niebarwną⁴.

Duża liczba znamion albo duże znamiona zwiększają ryzyko czerniaka⁵. Szczególną uwagę zwraca się na znamiona atypowe, czyli takie, które mają ponad 6 mm średnicy, niejednolite zabarwienie i nieregularne brzegi⁵.

Samobadanie skóry krok po kroku

Samobadanie skóry to prosty sposób wczesnego wykrywania czerniaka. Nawet 80% czerniaków szerzących się powierzchownie jako pierwszy zauważa sam chory albo ktoś z jego bliskich⁶.

Raz w miesiącu obejrzyj całą skórę⁶.
Rób to w dobrze oświetlonym pomieszczeniu, z lustrem albo z pomocą bliskiej osoby⁸.
Sprawdź też miejsca trudno dostępne: skórę głowy, dłonie i stopy, przestrzenie między palcami, okolice narządów płciowych i odbytu oraz błony śluzowe⁶.
Przy pierwszym badaniu zapamiętaj, gdzie są znamiona i jak wyglądają. Fotografuj znamiona, żeby przy kolejnym samobadaniu porównać ich wygląd⁶.
Oceń każde znamię według zasady ABCDE i zanotuj, czy pojawiły się nowe.

Najwięcej nowotworów skóry rozpoznaje się wczesną jesienią, po intensywnym opalaniu latem⁴. Koniec sezonu to dobry moment na dokładniejsze obejrzenie skóry.

Kto ma większe ryzyko czerniaka

Głównym czynnikiem środowiskowym jest promieniowanie UV, z którym wiąże się 60–70% czerniaków⁵. Ryzyko zwiększają zwłaszcza poważne oparzenia słoneczne z pęcherzami, szczególnie w dzieciństwie⁵. Światowa Organizacja Zdrowia uznała solaria za czynnik rakotwórczy⁵.

Czynnik ryzyka	Co z niego wynika
Jasna cera, piegi, jasne oczy, rude lub blond włosy, skóra, która łatwo się oparza⁵	samobadanie co miesiąc i staranna ochrona przed słońcem
Dużo znamion, duże albo atypowe znamiona⁵	ważny czynnik ryzyka; czy to już grupa wysokiego ryzyka, w której zaleca się dermatoskopię raz w roku⁶, oceni lekarz
Czerniak u rodzica, rodzeństwa lub dziecka	krewni pierwszego stopnia osób chorych na czerniaka powinni być pod stałą kontrolą dermatoskopową¹⁰; przy obciążeniu rodzinnym badanie lekarskie nawet co 3 miesiące⁶
Inny nowotwór skóry w rodzinie	zwiększone ryzyko czerniaka⁸; warto powiedzieć o tym lekarzowi
Przebyty czerniak	ryzyko kolejnego czerniaka wynosi 3–8%⁵; kontrole według zaleceń onkologa
Obniżona odporność (immunosupresja)	ryzyko wzrasta nawet ośmiokrotnie⁵; o kontrolach skóry warto porozmawiać z lekarzem prowadzącym

Około 10% czerniaków występuje rodzinnie¹⁰. Ciemniejsza karnacja nie chroni całkowicie. U takich osób czerniak częściej rozwija się w miejscach, na które słońce pada rzadko⁵.

Dermatoskopia: na czym polega badanie znamion

Dermatoskopia polega na obejrzeniu znamion przez dermatoskop, czyli rodzaj szkła powiększającego z wbudowanym światłem⁷. Lekarz przykłada go do skóry i ocenia cechy, których nie widać gołym okiem. Badanie jest bezbolesne i trwa zwykle 10–15 minut⁸. Pozwala też odróżnić od czerniaka zmiany, które go przypominają, na przykład brodawki łojotokowe czy zmiany naczyniowe¹⁰.

Lekarz może też wykonać wideodermatoskopię. Daje ona 20–120-krotne powiększenie i zapisuje zdjęcie znamienia, które po 3 miesiącach porównuje się z nowym obrazem⁸. Porównywanie zdjęć w czasie zwiększa wykrywalność czerniaka we wczesnym stadium⁷.

Jak często badać znamiona u lekarza

Polski Komitet Zwalczania Raka zaleca samobadanie skóry i coroczne badanie skóry przez lekarza u osób powyżej 14. roku życia. W grupie wysokiego ryzyka zalecana jest dermatoskopia raz w roku⁶.

Dowody na to, że badania przesiewowe całej populacji zmniejszają liczbę zgonów z powodu nowotworów skóry, są bardzo ograniczone⁶. Badanie przeprowadzone przez doświadczonego specjalistę pozwala jednak wykryć mniejsze zmiany niż samobadanie⁶. Więcej o tym, czym przesiew różni się od diagnozy, piszemy w artykule o badaniach przesiewowych.

Czego dermatoskopia nie rozstrzyga

Dermatoskopia wskazuje, które zmiany są podejrzane, ale czerniaka rozpoznaje się dopiero pod mikroskopem⁷. Podejrzane znamię wycina się w całości do badania histopatologicznego. Biopsja wycinająca to zwykle prosty zabieg wykonywany ambulatoryjnie w znieczuleniu miejscowym⁷.

Czerniak na NFZ: czy do dermatologa potrzebne jest skierowanie

Tak. Dermatologa nie ma na liście specjalistów, do których na NFZ można iść bez skierowania¹¹. Z nowym lub zmieniającym się znamieniem NFZ zaleca zgłoszenie się do lekarza POZ, który w razie potrzeby wystawi skierowanie do dermatologa lub chirurga onkologa⁸.

Sytuacja	Gdzie się zgłosić na NFZ
Nowe znamię albo znamię, które zmienia wygląd	lekarz POZ, a w razie potrzeby skierowanie do dermatologa lub chirurga onkologa⁸
Znamię, które się powiększa, krwawi, swędzi lub uwypukla	pilna konsultacja dermatologiczna⁸; skierowanie wystawi lekarz POZ
Chcesz od razu pokazać znamię onkologowi	poradnia onkologiczna przyjmuje bez skierowania¹¹
Pogorszenie widzenia, błyski, zniekształcenie obrazu	okulista; czerniaka oka rozpoznaje się zwykle podczas badania okulistycznego⁴

Na wizytę kontrolną u lekarza rodzinnego warto przygotować zdjęcia znamion z kilku miesięcy i informację o czerniaku w rodzinie. Pomocna może być nasza lista pytań na wizytę kontrolną w POZ. Dermatoskopię można też wykonać prywatnie, bez skierowania.

Czy czerniak jest uleczalny

Wykryty wcześnie tak. Czerniak w początkowym stadium jest niemal całkowicie wyleczalny przez chirurgiczne usunięcie zmiany², a wczesne wykrycie daje ponad 95% szans na całkowite wyleczenie⁸. Im głębiej czerniak nacieka skórę, tym większe jest ryzyko przerzutów¹⁰. Leczenie zaawansowanej choroby prowadzą ośrodki onkologiczne, a jego wybór należy do lekarza prowadzącego.

Jak zmniejszyć ryzyko czerniaka

Ochrona przed promieniowaniem UV zmniejsza ryzyko czerniaka niezależnie od wieku, w którym się ją zacznie⁶.

Unikaj słońca w godzinach 11–16 i szukaj cienia⁶.
Noś odzież z długim rękawem, długie spodnie, kapelusz z rondem szerokim na co najmniej 7,5 cm i okulary przeciwsłoneczne. Odzież chroni skuteczniej niż krem⁶.
Stosuj kremy chroniące przed UVA i UVB. Przy jasnej karnacji, którą ma większość mieszkańców Polski, zalecany jest filtr SPF 30–50⁶.
Nie traktuj kremu jako powodu, by dłużej przebywać na słońcu⁶.
Nie korzystaj z solarium. Od 2018 roku w Polsce nie wolno go udostępniać osobom poniżej 18 lat⁶.

Co dalej

Jeśli na skórze pojawiła się nowa zmiana albo któreś znamię zmieniło wygląd, umów się na wizytę u lekarza POZ i pokaż mu ją razem ze zdjęciami. Osoby z licznymi znamionami albo czerniakiem w rodzinie powinny ustalić z lekarzem plan regularnej dermatoskopii. Samobadanie skóry można wpisać do kalendarza badań profilaktycznych jako comiesięczny punkt.